Par le Dr Renaud Dumontier,
Médecin
Rédigé le 13/10/2016 | Révisé par le Dr Caroline Pombourcq, Médecin | Mis à jour le 25/09/2024
La cholestase est une diminution ou un arrêt de la sécrétion biliaire, responsable d’un défaut de transport des acides biliaires du foie vers l’intestin et d’une augmentation de la concentration dans le sang et les tissus des acides biliaires.
Définition, causes, symptômes, diagnostic et traitements. Découvrez tout ce qu’il faut savoir sur le cholestase.
Sommaire
La cholestase, qu'est-ce que c'est ?
La cholestase est une diminution ou un arrêt du flux (écoulement) de la bile.Elle peut être la conséquence d’un trouble de la sécrétion biliaire (de la bile) par les cellules hépatiques, ou d’une obstruction bloquant son écoulement. Ces deux causes peuvent être associées.
Les calculs biliaires (lithiase biliaire)
La bile, liquide digestif produit par les cellules du foie, est stockée majoritairement dans la vésicule biliaire et déversée dans le duodénum (première partie de l’intestin grêle) par l’intermédiaire d’un conduit appelé voie biliaire principale. Elle contient surtout des acides biliaires qui facilitent la digestion des lipides (acides gras).
En cas de cholestase, la bilirubine (pigment qui est en fait un déchet qui se forme après la dégradation de l'hémoglobine des globules rouges) s’échappe dans la circulation sanguine et s’accumule.
Normalement, c'est-à-dire quand il n'existe pas de cholestase, la bilirubine rejoint la bile dans le foie, se déplace par les canaux biliaires jusqu’au tube digestif, puis est éliminée de l’organisme. Une grande partie de la bilirubine est éliminée dans les selles, mais une faible quantité est éliminée dans les urines.
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Il existe deux sortes de cholestase:
La cholestase intrahépatique
La cause de l’arrêt de l’écoulement de la bile est située à l’intérieur du foie. Les causes sontliées à des anomalies de fonctionnement des cellules hépatiques, comme :
- Une hépatite virale ;
- Une hépatite médicamenteuse ;
- Une hépatite alcoolique ;
- Un cancer du foie ;
- Des métastases hépatiques ;
- Unecirrhose;
- Un abcès et un kyste hydatique (maladie infectieuse parasitaire) ;
- Une cirrhose biliaire primitive.
La cholestase extra-hépatique
Dans ce cas, la cause de l’arrêt de l’écoulement de la bile est située à l’extérieur du foie.
Les causes sont dominées par:
- Un adénocarcinome de la tête du pancréas ;
- Une pancréatite ;
- Une lithiase (c’est-à-dire un calcul) de la voie biliaire principale ;
- Un cholangiocarcinome (cancer des voies biliaires) ;
- Une cholangite sclérosante primitive (atteinte inflammatoire et fibrosante des voies biliaires intra et extra-hépatiques).
Schéma d'un cas d'adénocarcinome
Ci-dessus un schéma d'un cas d'adénocarcinome
L’échographie abdominale est l’examen de première intention, montrantune dilatation des voies biliaires en cas de cholestase extra-hépatique. En cas de cholestase intra-hépatique, l’échographie abdominale ne retrouve pas de dilatation des voies biliaires.
En seconde intention, le médecin peut être amené à prescrired’autres examens radiologiques:
- Une cholangiopancréatographie (radiographie des voies biliaires après utilisation d'un produit de contraste) ;
- Un scanner abdominal ;
- Une IRMdes voies biliaires ;
- Une écho-endoscopie.
En l’absence d’anomalie des voies biliaires mise en évidence par l’échographie, d’autres examens sont pratiqués pour mettre en évidence la cause de la cholestase:
- Des analyses de sang spécialisées (recherche d’anticorps anti-mitochondries et d’anticorps antinucléaires) peuvent être révélatrices d’une cirrhose biliaire primitive ;
- Une recherche de virus responsables des hépatites peut être effectuée.
Si ces différents examens n’ont pas permis de mettre en évidence une cause précise, une biopsie hépatique peut être nécessaire.
Quels sont les symptômes d'une cholestase ?
Les signes cliniques de la cholestase sont dominés par un ictère (couleur jaune de la peau et des téguments, encore appelée jaunisse) associé à des urines foncées (dues à l'excrétion de la bilirubine), des selles décolorées ou claires (en raison de l'absence de bile dans les selles) et un prurit (démangeaisons) souvent sévère et généralisé.
Fatigue et altération de l'état général sont souvent associés. Il peut exister une douleur abdominale.
En cas de cholestase extra-hépatique, une hépatomégalie (augmentation du volume du foie décelée à la palpation de l’abdomen), une grosse vésicule biliaire et une fièvre peuvent être mise en évidence par le médecin au cours de l’examen clinique.
Selon la cause de la cholestase, d’autres signes cliniques non spécifiques peuvent être retrouvés (par exemple, un amaigrissement en cas de cancer).
Ce que révèlent les analyses biologiques du sang ou comment détecter une cholestase ?
- Une augmentation des phosphatases alcalines (PAL) qui constitue l’élément clé du diagnostic de cholestase avec un taux généralement supérieur à 1,5 fois la valeur supérieure de la normale ;
- Une augmentation des gamma-glutamyl transpeptidase (GGT). Le taux est alors souvent supérieur à 3 fois la valeur supérieure de la normale. Cette augmentation est non spécifique d’une cholestase et peut s’observer dans toutes les atteintes hépatiques et biliaires (alcoolisme par exemple) ;
- Une augmentation des enzymes hépatiques (ALAT (ou SGPT), ASAT (ou SGOT)) ;
- Une augmentation de la bilirubinetotale et conjuguée, responsable de l’ictère ;
- Des signes de carence en vitamines A, D, E, K ;
- Une diminution du taux de prothrombine (TP) liée à une diminution du facteur V (protéine de la coagulation) en cas d’insuffisance hépatocellulaire.
Cas particulier : la cholestase gravidique
La cholestase gravidiquesurvient le plus souvent au cours du troisième trimestre de la grossesse et constitue undanger pour le fœtus.
Il est à noter que :
- Le mécanisme est lié à une accumulation d’acides biliaires dans le sang maternel. Ces acides biliaires en excès peuvent franchir le placenta et s’accumuler dans la circulation sanguine du fœtus;
- Moins de 1% des grossesses est concerné par la cholestase gravidique. Le risque de cholestase gravidique est augmenté en cas de grossesse gémellaire, d’antécédents personnels ou familiaux de cholestase gravidique ;
- Elle se manifeste par un prurit (fortes démangeaisons) préférentiellement au niveau de la paume des mains et de la plante des pieds, mais le corps entier peut être concerné.
- En l’absence de prise en charge médicale, un ictère peut apparaître ;
- Le diagnostic est confirmé par les analyses biologiques sanguines mettant en évidence une augmentation des acides biliaires ;
- Le risque, peu important pour la maman, peut être grave pour le fœtus: souffrance fœtale et risque d’accouchement prématuré ;
- Un traitement par acide ursodésoxycholique permet de réduire l’augmentation des acides biliaires et le prurit ;
- Après l’accouchement, le prurit disparaît progressivement et la fonction du foie redevient normale ;
- Une surveillance est nécessaire au cours d’une éventuelle grossesse ultérieure.
Quels traitements en cas de cholestase ?
Le traitement de la cause
Le traitement est avant tout celui de la cause.
En cas d'obstruction biliaire, il peut être nécessaire de procéder à une intervention chirurgicale ou endoscopique pour retirer les calculs ou les tumeurs.
S'il s'agit d'une maladie auto-immune, le traitement est souvent basé sur les corticostéroïdes et/ou des immunosuppresseurs.
Si l'origine est médicamenteuse, l'arrêt des médicaments responsables de la cholestase est indipensable.
En cas de cholestase gravidique, en plus du traitement décrit dans la partie ci-dessus, il est nécessaire que la patiente bénéficie d'une surveillance étroite et parfois d'une induction du travail si la cholestase gravidique devient sévère.
Le traitement symptomatique
Certains médicaments, comme l'acide ursodésoxycholique, améliorent le flux biliaire et peuvent réduire les démangeaisons.
Des anti-prurigineux (cholestyramine ou antihistaminiques) sont utilisés pour stopper ou diminuer les démangeaisons.
Les autres mesures
Il est nécessaire d'y associer une bonne hydratation et une supplémentation nutritionnelle, en particulier pour les vitamines liposolubles (A, D, E, K), qui peuvent être mal absorbées en raison du manque de bile.
L'opinion du Docteur Pombourcq
La cholestase hépatique est une affection dont il est important d'identifier la cause.En effet, si elle n'est pas traitée de manière adaptée et rapide, elle peut être responsable de complications sévères.
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